北京军区总医院肿瘤科 袁香庆

肝脏肿瘤包括肝原发肿瘤和转移瘤，目前其治疗仍首推手术切除，对中晚期不能切除或无手术适应症的患者则以肝动脉插管栓塞化疗为主，其次还可以采用立体定位放疗、全身免疫及中药治疗等。随着影象学和肿瘤生物学的研究和发展，近年在影象学引导下的肝肿瘤导向治疗得以迅速发展和普及，如超声引导下的酒精注射、微波、射频（Radio-frequency，RF）毁损等，特别是超声引导下的经皮射频毁损（Percutaneous radio-frequcncy ablatiOn ）治疗，由于射频发生装置及其电极的改进，使肿瘤的毁损体积更大，对周围正常组织的损伤更小，同时可多点同时治疗，大大地缩短了治疗所需的时间，减轻了患者的痛苦。对小于5cm的肿瘤可完全毁损，达到替代外科手术的作用：肿瘤大于5cm者分次治疗也可取得很好的效果，因而为广大医生和患者所青睐。

一、基本原理及特点：

由于新生的肿瘤血管存在一定的生理调节缺陷，肿瘤组织对热的耐受能力较正常组织差。当通过射频电极给肿瘤局部加热时，肿瘤组织由于缺乏调节和散热功能，在一定温度下可产生凝固性坏死，而周围正常组织不被损伤或轻度损伤。经皮射频毁损治疗是通过特制的套管射频电极，超声引导经皮肝穿刺直接插入肿瘤中心，在电脑控制下精确完成肿瘤的加温毁损，起到替代外科手术切除的目的。同时射频发生器还可以检测其输出能量、组织的射频阻抗及电极尖端的温度，更加准确地控制毁损区域，避免周围组织损伤。

因而该技术具有以下特点：

①微创、微痛：穿刺部位局麻，超声导向将治疗电极经皮插入肝癌组织，即可以毁损肿瘤组织，免除了手术痛苦；

②疗程短、见效快：直径小于5cm的肿瘤一次即可治愈（10～20分钟），直径大于5cm者，可分次治疗，间隔5～7天；

③增强机体免疫力：射频的非热效应可刺激机体的免疫系统，增强体液及细胞免疫能力，同时部分热休克的肿瘤抗原可起到内源性瘤苗的作用，刺激机体肿瘤特异性免疫，抑制残余和转移瘤组织的生长，延长患者的生命；

④合理、先进、安全可靠：该技术是世界目前最先进的“导向治疗”方法，优于以前的“激光”、“微波”、“冷冻”及“局部注射”疗法，克服了上述方法给思者带来肝区难以忍受的剧痛、血管内气栓、出血等井发症。

二、适应症与禁忌症：

直径小于5cm的肝癌，射频毁损可取代外科手术彻底治愈。据报道采用该疗法治疗24例小肝癌（直径＜3cm），CT复查证实22例肿瘤呈完全凝固性坏死，另2例坏死不全，行二次RF治疗。平均随访24.8月（6～64月），13例复发（54%，9例再次RF治疗，其中7例死亡，3例死于肝癌恶化，4例死于其它病因。其另一组治疗39例小肝癌，平均存活时间44个月，平均22.6月的随访时间内仅2例原位复发。认为经皮射频毁损治疗是小肝癌新的有效治疗方法，可替代手术治疗。该方法简便、有效、安全，对复发病例可重复使用。

大肝癌可分次治疗或采用先插管栓塞化疗、再射频毁损的治疗方案。研究表明，阻断或减低组织血流、降低能量流失，可增大射频毁损的体积，提高治疗效果。

肝癌远处转移、术后复发、肝转移癌及多结节性肝癌不能手术者均适应射频治疗；年老体弱或合并其它疾患不能承受手术的肝癌患者也可射频治疗。

除此之外，经皮射频治疗要求出患者凝血时间正常，PTA≥50%，血小板≥70xl09/L，肝功能Child\'s A或B级。经皮射频毁损治疗肝脏肿瘤属微创性治疗，除局部创伤和肿瘤毁损，对机体的整体影响不大，因而没有太多的禁忌症，主要考虑患者的肝功能否承受、避免合并感染。因此其禁忌症为：

①肝功能为C级；

②胆红素≥35μmol/L，可适当放宽；

③合并明显腹水和腹膜感染；

④合并门脉癌栓。

三、临床应用：

1996年报道射频毁损治疗50例肝肿瘤，其中原发性肝癌39例（41个肿瘤），转移癌11例（13个肿瘤）。39例原发性肝癌（直径平均2.2cm），平均随访22.6个月（3-66月），16例（41%）复发，2例为原位复发，14例为出现新病灶。其中11例死亡（28%），5例死于肿瘤恶化，6例死于其他原因。3例死于其他原因的患者尸检发现1例有残存癌细胞，另2例肿瘤完全消失。所有患者平均存活时间44个月，第一年存活率为94%，第二年86%，第三年68%，第四年、第五年为40%，提示RF毁损治疗小肝癌可达到替代手术的作用。

1998年采用改进的可扩张射频电极治疗37例肝肿瘤患者，23例为原发性肝癌（26个肿瘤），14例转移癌（19个肿瘤）。肿瘤直经1.1-3.5cm（平均25cm）。RF治疗后立即CT评价，除一肿瘤结节外，全部呈完全凝固性坏死改变。2例原发癌和3例转移癌RF治疗后20-60天进行手术切除，5例组织学检查证实，4例肿瘤呈完全性坏死，1例有残留活肿瘤细胞。21例原发癌平均随访10个月（6-19月），6例复发，15例无瘤存活；11例转移癌平均随访12个月（7-20月），9例复发，2例无瘤存活，2例死于癌症播散。进一步证实：RF是一种安全有效的临床技术，肿瘤直经＜3.5cm，可在短时间内无并发症地使肿瘤完全毁损。

比较RF和经皮注射无水乙醇治疗小肝癌的效果，86例共有112个肿瘤，直径均≤3.0cm，42例（52个肿瘤）接受RF治疗，44例（60个肿瘤）给予注射乙醇治疗，RF组：平均治疗1.2次/瘤，52个肿瘤中47个完全坏死（90%）；乙醇注射组：平均治疗4.8次/瘤，60个肿瘤中48个完全坏死（80%），提示RF毁损较乙醇注毁损彻底，且治疗次数少、所需时间短。

四、并发症：

经皮射频毁损治疗微创、快速、安全的特点决定其不会出现严重的并发症，据报道上百例治疗，未发现与RF治疗相关的并发症。临床RF治疗后以穿刺部位疼痛和发热，（坏死组织吸收热）为多见，术后常规应用止血药物和抗生素，高热时可给予激素治疗。

五、疗效观察：

射频治疗后的超声影象观察发现，虽然治疗开始超声可引导射频电极进入肿瘤内部，但治疗中对肿瘤凝固性坏死范围的判断却没有意义，通常电极周围的强回声区随治疗逐渐扩大，形状、大小各异，甚至便电极和肿瘤变得模糊不清，影响进一步治疗，射频治疗后15～180分钟随访观察显示该强回声区可完全消失。进一步研究表明，长期的超声随访，包括彩色血流及能量Do ler观察没有价值。

而实验及临床放射—病理关系学研究表明，增强CT扫描能发现直径2mm的凝固性坏死灶，治疗后的即刻扫描坏死组织虽缺乏特异改变，仍可与残留肿瘤相区别，3-14天后其形态和边缘渐显清晰，残留肿瘤组织以延迟增强影区别于持续低密度的凝固性坏死组织。MR扫描显示治疗区域缺乏钆染色，坏死组织周围出现延迟增强带，试验及临床研究证实该增强带为机体对热损伤的炎症反应，而非残留肿瘤组织。3-6月后CT和MR对射频治疗的随访观察依然有意义，并可发现复发或新的转移灶。